Información Basica del medicamento
| Principio activo: | CICLOSPORINA |
| Codigo Nacional: | 650094 |
| Codigo Registro: | 60320 |
| Nombre de presentacion: | SANDIMMUN NEORAL cápsulas 100 mg, 30 CAPSULAS |
| Laboratorio: | NOVARTIS FARMACEUTICA, S.A. |
| Fecha de autorizacion: | 1994-11-01 |
| Estado: | Autorizado |
| Fecha de estado: | 2004-10-01 |
Toda la información del medicamento
SANDIMMUN NEORAL 25 mg cápsulas blandas
SANDIMMUN NEORAL 50 mg cápsulas blandas
SANDIMMUN NEORAL 100 mg cápsulas blandas
SANDIMMUN NEORAL 100 mg/ml solución oral
El principio activo es ciclosporina (DOE) para microemulsión.
Cada cápsula de 25 mg contiene 25 mg de ciclosporina para microemulsión, 25 mg de etanol y 101,25 mg de aceite de ricino polioxilo-40-hidrogenado.
Cada cápsula de 50 mg contiene 50 mg de ciclosporina para microemulsión, 50 mg de etanol y 202,50 mg de aceite de ricino polioxilo-40-hidrogenado.
Cada cápsula de 100 mg contiene 100 mg de ciclosporina para microemulsión, 100 mg de etanol y 405 mg de aceite de ricino polioxilo-40-hidrogenado.
Cada ml de solución oral contiene 100 mg de ciclosporina para microemulsión, 94,70 mg de etanol y 383,70 mg de aceite de ricino polioxilo-40-hidrogenado.
Para la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
- SANDIMMUN NEORAL 25 mg cápsulas blandas: cápsulas de gelatina blanda, ovaladas, color gris-azulado. - SANDIMMUN NEORAL 50 mg cápsulas blandas: cápsulas de gelatina blanda, oblongas, color blanco-amarillento. - SANDIMMUN NEORAL 100 mg cápsulas blandas: cápsulas de gelatina blanda, oblongas, color gris-azulado. - SANDIMMUN NEORAL 100 mg/ml solución oral: solución oral
4.1. Indicaciones terapéuticas Trasplantes Trasplante de órganos Para prevenir el rechazo del injerto en los trasplantes alogénicos de riñón, hígado, corazón, corazón-pulmón, pulmón y páncreas. Tratamiento del rechazo de trasplantes en pacientes que previamente han recibido otros agentes inmunosupresores. Trasplante de médula ósea Para prevenir el rechazo del injerto en el trasplante de médula ósea. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH).
Enfermedades autoinmunes Uveítis endógena - Uveítis intermedia o posterior no infecciosa, refractaria, activa con riesgo de pérdida de visión. - Uveítis de la enfermedad de Behçet.
Psoriasis Sandimmun Neoral está indicado en pacientes con psoriasis severa en placas, en quienes la terapia convencional, tópica y sistémica, resulta ineficaz o inadecuada.
El médico deberá valorar la relación beneficio/riesgo al instaurar el tratamiento con Sandimmun Neoral.
No se ha demostrado su eficacia y seguridad en niños.
Síndrome nefrótico Sandimmun Neoral está indicado en el Síndrome Nefrótico secundario a nefropatía de cambios mínimos, glomerulosclerosis focal y segmentaria o glomerulonefritis membranosa, en pacientes dependientes de esteroides o resistentes a los mismos.
Artritis reumatoide Sandimmun Neoral está indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide activa severa.
No se ha demostrado su eficacia y seguridad en niños.
Dermatitis atópica Sandimmun Neoral está indicado para el tratamiento de la dermatitis atópica severa cuando se requiera una terapia sistémica.
4.2. Posología y forma de administración
POSOLOGÍA La dosis diaria de Sandimmun Neoral deberá ser administrada en dos dosis.
Trasplantes Trasplante de órganos Inicialmente, se administrará una dosis de 10-15 mg/kg/día administrada en dos dosis, durante las 12 horas antes del trasplante. Esta dosis se mantiene durante 1-2 semanas después de la operación y posteriormente se reduce de forma gradual en función de los
niveles sanguíneos hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 2-6 mg/kg/día administrada en dos dosis. Cuando Sandimmun Neoral se administra junto a otros inmunosupresores (con corticosteroides o como parte de una terapia triple a cuádruple) pueden usarse dosis más bajas (3 a 6 mg/kg/día p.o. inicialmente administrados en dos dosis).
Si se utiliza Sandimmun concentrado para solución para perfusión, la dosis recomendada es de aproximadamente un tercio de la dosis adecuada de Sandimmun Neoral, pero se recomienda pasar a los pacientes a la terapia oral tan pronto como sea posible.
Trasplante de médula ósea En esta indicación, la vía oral se usará preferentemente en la terapia de mantenimiento a una dosis recomendada de 12,5 mg/kg/día en dos dosis. Se precisarán dosis mayores en caso de trastornos gastrointestinales que puedan disminuir la absorción. Si la administración oral se usa para iniciar el tratamiento, la dosis recomendada es 12,5-15 mg/kg/día, administrado en dos dosis empezando el día antes del trasplante.
La terapia de mantenimiento se continuará durante al menos 3-6 meses (preferiblemente 6 meses) antes de disminuir gradualmente la dosis hasta cero al año después del trasplante.
En algunos pacientes aparece la EICH tras interrupción del tratamiento con Sandimmun Neoral, que suele responder favorablemente al reinstaurarse el tratamiento. Para el tratamiento de la EICH crónica y moderada se usarán dosis más bajas.
Enfermedades autoinmunes Uveítis endógena Para inducir la remisión, inicialmente se recomienda administrar una dosis oral de 5 mg/kg/día repartida en dos dosis, hasta conseguir la remisión de la inflamación uveal activa y la mejoría de la agudeza visual.
La dosis podrá aumentarse hasta 7 mg/kg/día en casos refractarios durante un período de tiempo limitado.
En aquellos casos en los que la administración de Sandimmun Neoral en monoterapia, a las dosis recomendadas resultase insuficiente, podrá añadirse un tratamiento sistémico con corticoides a dosis de 0,2-0,6 mg/kg/día de prednisona o equivalente para alcanzar la remisión inicial o impedir los ataques oculares inflamatorios.
En la terapia de mantenimiento, debe reducirse lentamente la dosis a la mínima eficaz, la cual durante las fases de remisión, no debería exceder de 5 mg/kg/día.
Psoriasis Debido a la variabilidad del proceso, el tratamiento debe ser individualizado.
Para inducir la remisión, la dosis inicial recomendada es de 2,5 mg/kg/día administrada en dos dosis repartidas. Si pasado 1 mes no se observa mejoría, la dosis puede aumentarse gradualmente, pero sin exceder los 5 mg/kg/día. En los pacientes que no pueda lograrse una respuesta suficiente de las lesiones psoriásicas durante 6 semanas con 5 mg/kg/día o en quienes la dosis efectiva no sea compatible con las normas de seguridad (ver apartado 4.4 "Advertencias y precauciones especiales de empleo" en el apartado de Psoriasis) deberá suspenderse el tratamiento.
MINISTERIO Dosis iniciales de 5 mg/kg/día están justificadas solo en aquellos pacientes en los que se precise una rápida mejoría.
El tratamiento con Sandimmun Neoral podrá ser interrumpido cuando se obtenga una respuesta satisfactoria, debiéndose reiniciar el mismo en la posterior recidiva, a la dosis previa eficaz. En algunos pacientes puede ser necesaria una terapia de mantenimiento.
En la terapia de mantenimiento, la dosis ha de ajustarse individualmente al nivel mínimo efectivo, y no debe sobrepasar los 5 mg/kg/día.
Síndrome nefrótico Para inducir la remisión, la dosis diaria recomendada administrada en dos tomas es de 5 mg/kg/día en adultos y de 6 mg/kg/día en niños si la función renal es normal. En pacientes con alteración de la función renal, la dosis inicial no debe sobrepasar los 2,5 mg/kg/día. Si no se observa eficacia pasados 3 meses de tratamiento, debe interrumpirse la terapia con Sandimmun Neoral.
La dosis debe ajustarse individualmente según la eficacia (proteinuria) y seguridad (fundamentalmente creatinina plasmática) pero no debe sobrepasar los 5 mg/kg/día en adultos y los 6 mg/kg/día en niños.
Si el efecto de Sandimmun Neoral en monoterapia no es satisfactorio, se recomienda la combinación de Sandimmun Neoral con dosis bajas de corticoides orales, especialmente en pacientes resistentes a los esteroides.
En la terapia de mantenimiento, la dosis debe reducirse lentamente al nivel mínimo efectivo.
No se conocen datos acerca de la seguridad y eficacia a partir de los 2 años de tratamiento con Sandimmun Neoral.
Artritis reumatoide Durante las 6 primeras semanas de tratamiento la dosis recomendada es de 3 mg/kg/día administrada por vía oral y repartida en dos dosis. Si el efecto no es suficiente, puede aumentarse gradualmente la dosis diaria hasta que la tolerancia lo permita (ver apartado 4.4 "Advertencias y precauciones especiales de empleo") pero no deben sobrepasarse los 5 mg/kg/día. Para lograr eficacia pueden necesitarse hasta 12 semanas de tratamiento con Sandimmun Neoral. En cualquier caso si a los 6 meses no se ha observado eficacia, se suspenderá el tratamiento con Sandimmun Neoral.
En la terapia de mantenimiento la dosis debe ajustarse de forma individual según la tolerancia de cada paciente. No se conocen datos acerca de la seguridad y eficacia a partir de los 12 meses de tratamiento con Sandimmun Neoral.
Sandimmun Neoral puede administrarse en combinación con dosis bajas de corticoides y/o fármacos antiinflamatorios no-esteroideos. Sandimmun Neoral también puede combinarse semanalmente con dosis bajas de metotrexato en pacientes que responden insuficientemente a metotrexato solo, utilizando inicialmente 2,5 mg/kg/día de Sandimmun Neoral, repartidos en dos dosis, con la opción de incrementar la dosis hasta que la tolerancia lo permita.
No se conocen datos acerca de la seguridad y eficacia del tratamiento conjunto de Sandimmun Neoral con metotrexato durante un período superior a 6 meses. Dermatitis atópica Debido a la variabilidad del proceso, el tratamiento debe ser individualizado. La dosis diaria recomendada oscila entre 2,5 y 5 mg/kg repartida en dos dosis orales. Si con una dosis inicial de 2,5 mg/kg no se alcanza una respuesta satisfactoria en dos semanas de tratamiento, la dosis diaria puede incrementarse hasta un máximo de 5 mg/kg. En casos muy severos es más probable que se produzca un control rápido y adecuado de la enfermedad, usando desde el principio 5 mg/kg/día.
Si después de un tratamiento de aproximadamente un mes a la dosis máxima no se observa una respuesta, se debería retirar el tratamiento.
En cuanto se obtenga una respuesta satisfactoria, se podrá reducir gradualmente la dosis y, siempre que sea posible, interrumpir el tratamiento con Sandimmun Neoral.
Si bien 8 semanas de terapia pueden ser suficientes para conseguir un alivio, el tratamiento de hasta 1 año de duración ha mostrado ser eficaz y tolerado, siempre que se sigan las instrucciones de monitorización.
FORMA DE ADMINISTRACIÓN Los límites de dosificación descritos sirven únicamente a título de recomendación ya que, para conseguir la dosificación más adecuada de este fármaco, es preciso monitorizar rutinariamente los niveles de ciclosporina en sangre. Esto puede realizarse mediante RIA basado en anticuerpos monoclonales. Los resultados obtenidos determinarán la dosificación requerida en cada paciente para conseguir las concentraciones deseadas. (ver apartado 4.4 "Advertencias y precauciones especiales de empleo" en lo relacionado con la monitorización).
La dosis diaria de Sandimmun Neoral deberá ser administrada siempre repartida en dos dosis.
Las cápsulas deberán tragarse enteras.
La solución oral debe diluirse preferentemente con zumo de naranja o de manzana; no obstante, pueden usarse otras bebidas no alcohólicas, según el gusto individual de cada paciente. Inmediatamente antes de ingerir la solución oral, deberá agitarse bien. El zumo de pomelo no deberá utilizarse para la dilución, por su posible interferencia con el sistema enzimático P450-dependiente. La jeringa no deberá entrar en contacto con el diluyente. No enjuagar la jeringa, limpiar el exterior con un pañuelo de papel seco (ver apartado 6.6 "Instrucciones de uso/manipulación").
USO EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA La experiencia con Sandimmun Neoral en pacientes de edad avanzada es limitada, sin embargo, no se ha informado de problemas particulares tras la administración del fármaco a la dosis recomendada.
El 17,5% de los pacientes con artritis reumatoide tratados con ciclosporina que participaron en ensayos clínicos, tenían una edad igual o superior a los 65 años. Era más probable que estos pacientes desarrollasen hipertensión sistólica bajo tratamiento, y más probable que mostrasen aumentos de creatinina sérica 50% por encima del valor basal después de 3-4 meses de tratamiento.
MINISTERIO En los ensayos clínicos realizados en pacientes trasplantados y con psoriasis, tratados con Sandimmun Neoral, no se incluyó un número suficiente de pacientes de edad igual o superior a los 65 años, para determinar si respondían de forma diferente a los pacientes más jóvenes. En general, para un paciente de edad avanzada, la selección de la dosis debe realizarse con precaución, normalmente empezando por el límite inferior del intervalo de dosis, reflejando la mayor frecuencia de alteraciones de la función hepática, renal o cardiaca en esta población, así como la existencia de enfermedades concomitantes u otros tratamientos.
USO EN NIÑOS La experiencia con Sandimmun Neoral en niños es aún limitada. Sin embargo, niños de 1 año de edad han recibido Sandimmun Neoral en dosis estándar sin presentar problemas particulares. La dosis pediátrica recomendada es la misma que la de adultos, aunque en la profilaxis de rechazo de transplante de órganos, la dosis requerida eventualmente puede exceder la dosis habitual en adultos.
4.3. Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a la ciclosporina o a cualquiera de sus excipientes.
Pacientes con enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, psoriasis, síndrome nefrótico, uveítis endógena, dermatitis atópica) con alteración de la función renal (excepto proteinuria en pacientes con síndrome nefrótico), o hipertensión no controlada.
Pacientes con psoriasis que están recibiendo otros inmunosupresores, PUVA, UVB, coal tar y radioterapia.
4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo
Sandimmun Neoral debe ser usado sólo por médicos con experiencia en terapia inmunosupresora y que puedan realizar un seguimiento adecuado y regular, que incluya examen físico completo, monitorización de la presión arterial y control de los parámetros de seguridad de laboratorio (creatinina sérica, urea, ácido úrico, aclaramiento de creatinina, potasio, calcio, magnesio, enzimas hepáticos, bilirrubina, lípidos séricos).
Los pacientes trasplantados tratados con Sandimmun Neoral serán controlados en centros asistenciales debidamente equipados para ello y que cuenten con personal sanitario experimentado. El médico responsable del tratamiento de mantenimiento recibirá la información completa y necesaria para el seguimiento del paciente.
La complicación más frecuente y potencialmente la más grave que puede aparecer durante las primeras semanas de tratamiento con Sandimmun Neoral es un aumento de la creatinina y urea séricas. Estos cambios funcionales son dosis-dependientes y reversibles y responden generalmente a una reducción de la dosis. Durante el tratamiento a largo plazo, algunos pacientes pueden desarrollar cambios estructurales en el riñón (por ej. fibrosis intersticial), los cuales en pacientes trasplantados deben diferenciarse de los cambios debidos a un rechazo crónico. Sandimmun Neoral puede asimismo provocar aumentos reversibles, dosis- dependientes de la bilirrubina sérica y ocasionalmente de los enzimas hepáticos. Será necesaria una estricta monitorización de los parámetros adecuada para evaluar la función renal y hepática. Los valores anormales de estas pruebas, pueden precisar una reducción de la dosis.
MINISTERIO En pacientes de edad avanzada, deberá prestarse especial atención a la monitorización de la función renal.
En este sentido, para realizar la determinación de los niveles plasmáticos del medicamento, es preferible realizar la monitorización en sangre total mediante el uso de anticuerpos monoclonales específicos (determinación del principio activo inalterado), aunque se pueden determinar también por el método HPLC.
Si la determinación se realiza en plasma o suero, deberá seguirse un protocolo de separación estándar (tiempo y temperatura). Para la monitorización inicial de los pacientes con trasplante de hígado se usarán los anticuerpos monoclonales específicos o se realizarán mediciones paralelas mediante anticuerpos monoclonales específicos y no específicos para asegurar una inmunosupresión adecuada.
Debe tenerse en cuenta que la concentración de ciclosporina en sangre, plasma o suero es sólo uno de los factores que contribuyen a la valoración del estado clínico del paciente. Los resultados, pues, deberán servir sólo como una guía de tratamiento en el contexto de otros parámetros clínicos y de laboratorio.
La ciclosporina incrementa el riesgo de desarrollar linfomas y otras patologías malignas, particularmente las de la piel. Este aumento de riesgo parece estar más relacionado con el grado y duración de la inmunosupresión que con el uso de agentes específicos. Por lo tanto, deberá utilizarse con precaución un régimen de tratamiento conteniendo inmunosupresores múltiples ya que puede dar lugar a alteraciones linfoproliferativas y a tumores de órganos sólidos, algunos con fatal pronóstico.
En vistas del riesgo potencial de procesos malignos de la piel, los pacientes tratados con Sandimmun Neoral deben evitar el exceso de exposición a la luz ultravioleta.
La ciclosporina predispone a los pacientes al desarrollo de diversas infecciones bacterianas, fúngicas, parasitarias y víricas, a menudo con patógenos oportunistas. Debido a que esto puede conducir a un desenlace fatal, deberán emplearse estrategias profilácticas y terapéuticas efectivas, particularmente en pacientes sometidos a un tratamiento inmunosupresor múltiple a largo plazo.
Es necesario realizar una monitorización regular de la presión sanguínea durante el tratamiento con Sandimmun Neoral; si se desarrolla hipertensión, debe instaurarse tratamiento antihipertensivo adecuado.
Debido a que en raras ocasiones se ha descrito que Sandimmun Neoral induce a un aumento ligero y reversible de los lípidos sanguíneos, se aconseja realizar determinaciones de lípidos antes del tratamiento y un mes después de iniciado el mismo. En caso de detectarse un aumento de los lípidos sanguíneos debe valorarse una restricción de las grasas en la dieta y si es necesario, una reducción de la dosis de Sandimmun Neoral.
La ciclosporina incrementa el riesgo de hiperkalemia, especialmente en pacientes con disfunción renal. Se requiere asimismo precaución cuando la ciclosporina se administra conjuntamente con fármacos ahorradores de potasio (p.ej. diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina II) y fármacos conteniendo potasio, así como en pacientes sometidos a una dieta rica en potasio (ver apartado 4.5 "Interacción con con otros medicamentos y otras formas de interacción"). En estas situaciones se aconseja controlar los niveles de potasio. La ciclosporina incrementa el aclaramiento del magnesio. Esto puede conducir a una hipomagnesemia sintomática, especialmente en el periodo peri-trasplante. Por lo tanto, se recomienda controlar los niveles séricos de magnesio en el periodo peri-trasplante, particularmente en presencia de síntomas/signos neurológicos. Si se considera necesario, deberá administrarse un suplemento de magnesio.
Es necesario prestar atención en pacientes con hiperuricemia.
Durante el tratamiento con ciclosporina, el efecto de la vacunación puede verse reducido; asimismo, deberá evitarse el uso de vacunas vivas atenuadas.
Se requiere precaución cuando se administre conjuntamente lercanidipino con ciclosporina (ver apartado 4.5 "Interacción con con otros medicamentos y otras formas de interacción").
Sandimmun Neoral cápsulas y solución contienen 11,8% y 12,0%, respectivamente, de etanol en volumen (alcohol). Perjudicial para personas que padecen alcoholismo. Debe ser tenido en cuenta en mujeres embarazadas o lactantes, niños y en grupos de alto riesgo, como pacientes con enfermedades hepáticas o epilepsia.
Sandimmun Neoral cápsulas y solución por contener aceite de ricino polioxilo-40- hidrogenado puede provocar molestias de estómago y diarrea.
Precauciones adicionales en enfermedades autoinmunes Los pacientes con infecciones no controladas o algún tipo de proceso maligno, no deberán ser tratados con ciclosporina.
Precauciones adicionales en uveítis endógena Debido a que Sandimmun Neoral puede ocasionar deterioro de la función renal, es preciso controlar frecuentemente la función renal y reducir la dosis en un 25-50% cuando la creatinina sérica permanezca incrementada por encima del 30% de los niveles basales en más de una determinación. Estas recomendaciones son válidas incluso si los valores del paciente todavía se encuentran dentro del intervalo normal.
Existe experiencia limitada con el uso de Sandimmun Neoral en niños con uveítis endógena.
Precauciones adicionales en psoriasis Debido a que Sandimmun Neoral puede alterar la función renal, debe establecerse un nivel de referencia fiable de creatinina plasmática mediante dos determinaciones previas al tratamiento, y ésta debe monitorizarse a intervalos quincenales durante los 3 primeros meses de terapia. A continuación, si la creatinina permanece estable, las determinaciones deben realizarse a intervalos mensuales. La dosis debe reducirse en un 25-50% cuando la creatinina sérica incremente y permanezca incrementada por encima del 30% de los niveles de creatinina basales en más de una determinación. Si al mes no se produce mejoría de la función renal, deberá interrumpirse la medicación con Sandimmun Neoral. Estas recomendaciones son válidas incluso si los valores del paciente todavía se encuentran dentro del intervalo normal.
Los pacientes de edad avanzada deberían ser tratados únicamente en presencia de psoriasis incapacitante, debiéndose prestar especial atención a la monitorización de la función renal.
MINISTERIO Existe experiencia limitada con el uso de Sandimmun Neoral en niños con psoriasis.
Se ha informado del desarrollo de tumores (en particular de la piel) en pacientes psoriásicos recibiendo ciclosporina, así como en pacientes que recibieron una terapia convencional inmunosupresora. Antes de iniciar el tratamiento con Sandimmun Neoral debe realizarse una biopsia de las lesiones cutáneas atípicas de la psoriasis en las que se sospeche malignidad o premalignidad. Los pacientes con alteraciones de la piel malignas o premalignas sólo deben ser tratados con Sandimmun Neoral después de recibir tratamiento adecuado de tales lesiones y siempre que no exista otra opción terapéutica.
Algunos pacientes psoriásicos tratados con Sandimmun desarrollaron procesos linfoproliferativos, los cuales respondieron a una interrupción inmediata del fármaco.
En vistas del riesgo potencial de procesos malignos de la piel, los pacientes tratados con Sandimmun Neoral deben evitar el exceso de exposición solar sin protección.
Precauciones adicionales en síndrome nefrótico Debido a que Sandimmun Neoral puede ocasionar deterioro de la función renal, es necesario monitorizar frecuentemente la función renal y reducir la dosis en un 25-50% cuando la creatinina sérica permanezca incrementada por encima del 30% de los niveles basales , en más de una determinación. Los pacientes con la función renal anormal en el valor de referencia deben tratarse inicialmente con 2,5 mg/kg/día y deben ser controlados cuidadosamente.
En algunos pacientes puede resultar difícil detectar una disfunción renal inducida por Sandimmun Neoral debido a cambios de la función renal relacionados con el propio síndrome nefrótico. Esto explica que en raras ocasiones las alteraciones renales estructurales asociadas con Sandimmun Neoral hayan sido observadas sin incrementos de la creatinina sérica. Debe considerarse la biopsia renal en pacientes con nefropatía de cambios mínimos dependiente de los esteroides, cuya terapia con Sandimmun Neoral se ha mantenido durante más de un año.
Precauciones adicionales en artritis reumatoide Debido a que Sandimmun Neoral puede alterar la función renal, debe establecerse un nivel de referencia fiable de creatinina plasmática mediante dos determinaciones previas al tratamiento y debe monitorizarse a intervalos quincenales durante los 3 primeros meses de tratamiento y posteriormente una vez al mes. Después de 6 meses de tratamiento, es necesario determinar la creatinina plasmática cada 4 a 8 semanas dependiendo de la estabilidad de la enfermedad y de las co-medicaciones y enfermedades concomitantes. Son necesarios controles más frecuentes cuando se incrementa la dosis de Sandimmun Neoral o cuando se inicia un tratamiento concomitante con fármacos antiinflamatorios no esteroideos o se incrementan sus dosis.
Si la creatinina plasmática permanece incrementada por encima del 30% de los niveles basales, en más de una determinación, debe reducirse la dosis de Sandimmun Neoral. Si la creatinina plasmática aumenta en más del 50%, es imprescindible una reducción de la dosis del 50%. Estas recomendaciones son válidas incluso si los valores de los pacientes todavía se encuentran dentro del intervalo normal del laboratorio. Si la reducción de dosis no consigue reducir los niveles en un mes, debe interrumpirse el tratamiento con Sandimmun Neoral.
Como en otras indicaciones, por existir un mayor riesgo de alteraciones linfoproliferativas, deberá observarse una especial precaución si Sandimmun Neoral se utiliza en combinación con Metotrexato.
Precauciones adicionales en dermatitis atópica Debido a que Sandimmun Neoral puede alterar la función renal, debe establecerse un nivel de referencia fiable de creatinina sérica mediante al menos dos determinaciones previas al tratamiento y debe monitorizarse a intervalos quincenales durante los tres primeros meses de terapia. Posteriormente, si la creatinina permanece estable, las determinaciones deberán efectuarse a intervalos mensuales. Si la creatinina sérica aumenta y permanece incrementada por encima del 30% del valor de referencia en más de una determinación, la dosis de Sandimmun Neoral debe reducirse en un 25-50%. Estas recomendaciones se aplican incluso si los valores de los pacientes permanecen entre el intervalo normal del laboratorio.
Si en un mes de tratamiento no se logran reducir los niveles, se deberá interrumpir el tratamiento con Sandimmun Neoral.
La experiencia con Sandimmun Neoral en niños con dermatitis atópica es limitada.
Los pacientes de edad avanzada deberían ser tratados únicamente en presencia de dermatitis atópica incapacitante, debiéndose prestar especial atención a la monitorización de la función renal.
La linfadenopatía benigna está generalmente asociada a las erupciones en la dermatitis atópica, y desaparece invariablemente de forma espontánea o con la mejora general de la enfermedad.
La linfadenopatía observada en el tratamiento con ciclosporina deberá ser monitorizada regularmente. Si ésta persiste a pesar de la mejora en la enfermedad, debería evaluarse una biopsia como medida preventiva, con la finalidad de garantizar la ausencia de linfoma.
Las infecciones activas por herpes simplex deben estar curadas antes de iniciar el tratamiento con Sandimmun Neoral, pero no es necesariamente una razón para interrumpir el tratamiento en caso de que aparezca durante el mismo, excepto si se trata de una infección severa.
Las infecciones de la piel por Staphylococcus aureus no son una contraindicación absoluta para el tratamiento con Sandimmun Neoral, pero deben ser controladas con agentes antibacterianos apropiados. Se conoce que la eritromicina oral posee potencial para incrementar la concentración de ciclosporina en sangre (ver apartado 4.5 "Interacciones con con otros medicamentos y otras formas de interacción") por lo que debe evitarse el tratamiento concomitante o si no hay alternativa se recomienda una monitorización estricta de los niveles de ciclosporina en sangre, de la función renal y de los efectos secundarios de ciclosporina.
Los pacientes tratados con Sandimmun Neoral no deben recibir concomitantemente irradiación ultravioleta B o fotoquimioterapia PUVA.
4.5. Interacción con con otros medicamentos y otras formas de interacción
Interacción con los alimentos La ingesta concomitante de zumo de pomelo aumenta la biodisponibilidad de ciclosporina.
Interacción con con otros medicamentos Se describen a continuación las interacciones adecuadamente justificadas, que tienen implicaciones clínicas.
Se conoce la existencia de varios agentes que aumentan o disminuyen los niveles plásmaticos o en sangre total de ciclosporina mediante inhibición o inducción de los enzimas que intervienen en el metabolismo de ciclosporina, en concreto de los enzimas del citocromo P450.
Fármacos que descienden los niveles de ciclosporina: Barbitúricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína; nafcilina, sulfadimidina i.v.; rifampicina; octreotida; probucol; orlistat; hypericum perforatum (hierba de San Juan); ticlopidina, sulfinpirazona, terbinafina, bosentano.
Fármacos que incrementan los niveles de ciclosporina: Antibióticos macrólidos (p.ej. eritromicina, azitromicina y claritromicina); ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol; diltiazem, nicardipino, verapamilo; metoclopramida; contraceptivos orales; danazol; metilprednisolona (dosis elevada); alopurinol; amiodarona; ácido cólico y derivados; inhibidores de la proteasa, imatinib, colchicina.
Otras interacciones medicamentosas relevantes: Deberá tenerse precaución cuando se utilice ciclosporina junto con otros fármacos que pueden aumentar el riesgo de nefrotoxicidad: aminoglucósidos (incluidos gentamicina, tobramicina), anfotericina B, ciprofloxacino, vancomicina, trimetoprima (+ sulfametoxazol); fármacos antiinflamatorios no esteroideos (incluidos diclofenaco, naproxeno, sulindaco); melfalán, antagonistas del receptor H2 de la histamina (p. ej. cimetidina, ranitidina); metotrexato (ver apartado 4.4 "Advertencias y precauciones especiales de empleo"); asimismo, deberá realizarse una monitorización cuidadosa de la función renal (en particular de la creatinina sérica) si se administra simultáneamente ciclosporina con cualquiera de estos medicamentos. Si se produce un deterioro significativo de la función renal, deberá reducirse la dosis del fármaco coadministrado o considerar un tratamiento alternativo.
Debe evitarse el uso concomitante con tacrolimus debido a un incremento en el potencial de nefrotoxicidad.
Tras la administración concomitante de ciclosporina y lercanidipino, el AUC de lercanidipino se incrementó en tres veces y el de ciclosporina en un 21%. Por lo tanto, se recomienda precaución cuando se administra conjuntamente ciclosporina con lercanidipino (ver apartado 4.4 "Advertencias y precauciones especiales de empleo").
Se ha observado que el uso concomitante de diclofenaco y ciclosporina produce un incremento significativo en la biodisponibilidad de diclofenaco, potenciando la toxicidad renal de ciclosporina, por lo que se recomienda monitorizar los niveles circulantes de ciclosporina ajustando la dosis si fuera necesario. Si aparecieran signos/síntomas que manifiesten la aparición de toxicidad renal, se debe suspender la administración del antiinflamatorio.
La administración conjunta de nifedipino con ciclosporina puede dar como resultado un incremento en la proporción de hiperplasia gingival comparado con la observada cuando se administra ciclosporina sola.
Ciclosporina también puede reducir el aclaramiento de digoxina, colchicina, prednisolona e inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas).
En varios pacientes que tomaban digoxina se observó toxicidad grave de los digitálicos durante los primeros días tras iniciar el tratamiento con ciclosporina. Asimismo, la ciclosporina puede incrementar los efectos tóxicos de la colchicina, como son miopatía y neuropatía, especialmente en pacientes con disfunción renal. Si la digoxina o colchicina se utilizan conjuntamente con ciclosporina, deberá realizarse una monitorización clínica muy estricta con el fin de poder detectar de forma temprana las manifestaciones tóxicas de la digoxina o colchicina, y proceder a una reducción de la dosis o a la retirada de dichos medicamentos.
La administración concomitante de ciclosporina con lovastatina, simvastatina, atorvastatina, pravastatina, y raramente, fluvastatina puede incrementar los efectos tóxicos musculares de las estatinas que se manifiestan como dolor muscular y debilidad, miositis y rabdomiolisis. Cuando se administran conjuntamente con ciclosporina deberá reducirse la dosis de estas estatinas de acuerdo con las recomendaciones de la Ficha Técnica. El tratamiento con estatina deberá ser interrumpido o suspendido temporalmente en pacientes con signos y síntomas de miopatía o aquellos con factores de riesgo que predispongan a un daño renal grave, incluyendo insuficiencia renal, secundaria a rabdomiolisis.
Se observaron elevaciones de la creatinina sérica en los estudios en los que se utilizaba everolimus o sirolimus en combinación con dosis plenas de ciclosporina para microemulsión. Este efecto a menudo es reversible con la reducción de la dosis de ciclosporina. Everolimus y sirolimus tienen solo una influencia menor sobre la farmacocinética de ciclosporina. La administración conjunta de ciclosporina, incrementa significativamente los niveles sanguíneos de everolimus y sirolimus.
Se requiere precaución para el uso concomitante de fármacos ahorradores de potasio (p.ej. diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina II o fármacos conteniendo potasio, ya que pueden conducir a un aumento significativo del potasio sérico (ver apartado 4.4 "Advertencias y precauciones especiales de empleo").
Recomendaciones Deberán observarse las siguientes recomendaciones básicas si es inevitable la administración conjunta de los fármacos que se conoce interaccionan con ciclosporina:
En pacientes trasplantados, se han notificado casos aislados de un considerable pero reversible deterioro de la función renal (con un correspondiente incremento de la creatinina sérica) tras la administración concomitante de derivados del ácido fíbrico (p. ej. bezafibrato, fenofibrato). Por lo tanto, deberá monitorizarse estrictamente la función renal de estos pacientes. En el caso de que el deterioro de la función renal sea significativo, deberá interrumpirse la administración de los derivados del ácido fíbrico.
Fármacos que se conoce disminuyen o aumentan la biodisponibilidad de ciclosporina: en pacientes trasplantados se requieren determinaciones frecuentes de los niveles de ciclosporina, ajustándose, si es necesario, la dosis de la misma, particularmente durante la introducción o retirada del fármaco coadministrado. En pacientes no trasplantados la monitorización de los niveles de ciclosporina en sangre es cuestionable, ya que en estos pacientes la relación entre los niveles sanguíneos y los efectos clínicos está menos establecida. Si se administran concomitantemente fármacos que se conoce incrementan los niveles de ciclosporina, puede ser más apropiada una valoración frecuente de la función renal y una monitorización cuidadosa de los efectos secundarios relacionados con ciclosporina, que una determinación de los niveles sanguíneos.
Debe evitarse el uso concomitante de nifedipino en pacientes en los que se desarrolle hiperplasia gingival durante el tratamiento con ciclosporina.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos que se conoce están sometidos a un fuerte metabolismo de primer paso (p. ej. diclofenaco) deben administrarse a dosis inferiores a las que se utilizarían en pacientes que no reciben ciclosporina.
Si se utiliza digoxina, colchicina, o inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) conjuntamente con ciclosporina, se requiere una monitorización clínica estrecha con el fin de permitir una detección precoz de las manifestaciones tóxicas del fármaco, seguido de una reducción de su dosis o de su retirada.
4.6. Embarazo y lactancia
Embarazo
Los estudios en animales han demostrado toxicidad reproductiva en ratas y conejos (ver apartado 5.3 "Datos preclínicos sobre seguridad".
La experiencia con Sandimmun Neoral en mujeres embarazadas es limitada. Las mujeres embarazadas receptoras de un trasplante y que están siendo tratadas con inmunosupresores tienen un mayor riesgo de parto prematuro.
Se dispone de datos limitados de niños expuestos intraútero a la ciclosporina, hasta que cumplieron 7 años de edad aproximadamente. En estos niños, la función renal y presión sanguínea fueron normales.
Sin embargo, no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas y, por lo tanto, Sandimmun Neoral no deberá utilizarse durante el embarazo a no ser que el beneficio potencial para la madre justifique el riesgo potencial para el feto.
Lactancia
La ciclosporina pasa a la leche materna por lo que las madres sometidas a este tratamiento deben suspender la lactancia.
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria
Ninguno.
4.8. Reacciones adversas
La mayoría de las reacciones adversas asociadas con la terapia de ciclosporina son dosis dependiente y responden a una reducción de la dosis. En las diferentes indicaciones el espectro global de reacciones adversas es esencialmente el mismo; existen, sin embargo, diferencias en cuanto a incidencia e intensidad. Debido a que después de un trasplante se requieren dosis iniciales más elevadas y un tratamiento de mantenimiento más prolongado, las reacciones adversas son más frecuentes y normalmente más intensas en pacientes trasplantados que en pacientes tratados para otras indicaciones.
Estimación de frecuencias: Muy frecuentes (1/10) Frecuentes (1/100, <1/10) Poco frecuentes (1/1.000, <1/100) Raras (1/10.000, <1/1.000) Muy raras (<1/10.000)
Trastornos renales y urinarios Muy frecuente Disfunción renal (ver apartado 4.4 "Advertencias y Trastornos vasculares Muy frecuente Hipertensión. Trastornos del sistema nervioso Muy frecuente Temblor, cefalea.
Frecuente Parestesia.
Poco frecuente Signos de encefalopatía tales como convulsiones, confusión, Rara Polineuropatía motora.
Muy rara Edema del disco óptico incluyendo papiloedema, con posible Trastornos gastrointestinales Frecuente Anorexia, náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, Trastornos hepatobiliares Frecuente Disfunción hepática.
Rara Pancreatitis. Trastornos del metabolismo y de la nutrición Muy frecuente Hiperlipidemia.
Frecuente Hiperuricemia, hipercaliemia, hipomagnesemia.
Rara Hiperglicemia. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Frecuente Calambres musculares, mialgia.
Rara Debilidad muscular, miopatía. Trastornos de la sangre y del sistema linfático Poco frecuente Anemia, trombocitopenia.
Rara Anemia hemolítica microangiopática, síndrome hemolítico Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Frecuente Hipertricosis.
Poco frecuente Erupción cutánea alérgica. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuente Fatiga.
Poco frecuente Edema, aumento de peso. Trastornos endocrinos Rara Alteración menstrual, ginecomastía.
4.9. Sobredosis
No se dispone de experiencia sobre la sobredosificación aguda de Sandimmun Neoral. Puede presentarse disfunción renal que suele desaparecer al interrumpir la medicación. Si se cree necesario, se instaurarán medidas generales de sostén. La eliminación sólo puede conseguirse mediante medidas no específicas incluido lavado gástrico, ya que la ciclosporina no se elimina totalmente por diálisis ni tampoco por hemoperfusión con carbón.
5.1. Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Inmunosupresor selectivo (código ATC L04A A01)
La ciclosporina (también conocida como ciclosporina A) es un polipéptido cíclico formado por 11 aminoácidos. Es un potente inmunosupresor que prolonga, en el animal, la supervivencia de los alotrasplantes de piel, corazón, riñón, páncreas, médula ósea, intestino delgado y pulmón. Los estudios realizados indican que la ciclosporina inhibe el desarrollo de las reacciones mediadas por células tales como la inmunidad frente al aloinjerto, la hipersensibilidad cutánea retardada, la encefalomielitis alérgica experimental, la artritis provocada por el adyuvante de Freund, la enfermedad del injerto contra el huésped y también la producción de anticuerpos T-dependientes. Inhibe asimismo, a nivel celular, la producción y liberación de linfocinas, incluyendo la interleucina-2 (factor de crecimiento de las células T, TCGF). Parece que la ciclosporina bloquea los linfocitos en reposo en las
MINISTERIO fases G0 ó G1 del ciclo celular e inhibe la liberación de linfocinas por células T activadas, desencadenada por antígenos.
Todo parece indicar que la ciclosporina actúa sobre los linfocitos de modo específico y reversible. Al contrario de los agentes citostáticos no deprime la hematopoyesis y no ejerce efecto alguno sobre la función de los fagocitos.
Los pacientes tratados con Sandimmun Neoral están menos expuestos a las infecciones que los que reciben otro tratamiento inmunosupresor.
Se han realizado trasplantes de órganos y médula ósea en el hombre con éxito, utilizando Sandimmun Neoral para prevenir y tratar el rechazo y la enfermedad del injerto contra el huésped. También se han demostrado los efectos beneficiosos de Sandimmun Neoral en una variedad de enfermedades que son o pueden considerarse de origen autoinmune.
5.2. Propiedades farmacocinéticas
La administración de Sandimmun Neoral (ciclosporina (DCI) para microemulsión) en comparación con ciclosporina en las formulaciones convencionales proporciona una mayor relación lineal entre la permanencia de la ciclosporina en sangre (determinada en términos de AUC en sangre total) y la dosis administrada, un perfil de absorción más uniforme y una menor influencia de la ingesta concomitante de alimentos, así como del ritmo diurno. La combinación de estas propiedades conduce a una menor variabilidad intraindividual de los parámetros farmacocinéticos de la ciclosporina y a una correlación más estrecha entre las concentraciones mínimas en sangre y el tiempo de permanencia total de la ciclosporina (determinado en términos de AUC). Como consecuencia de estas ventajas adicionales, ya no debe tenerse en cuenta el horario de las comidas para establecer la pauta de administración de Sandimmun Neoral. Además, Sandimmun Neoral consigue una mayor uniformidad en los niveles de ciclosporina alcanzados durante la terapia de mantenimiento.
Sandimmun Neoral cápsulas de gelatina blanda y Sandimmun Neoral solución son bioequivalentes. Comparado con la ciclosporina en las formulaciones convencionales (con la que se alcanzan las concentraciones sanguíneas máximas al cabo de 1 ó 6 horas), Sandimmun Neoral se absorbe más rápidamente (dando como resultado la reducción en 1 hora del tmáx y un aumento de la Cmáx en un 59%) y alcanza un AUC superior en un 29%.
La ciclosporina se distribuye en gran parte fuera del compartimento sanguíneo. En la sangre, el 33-47% se encuentra en el plasma, el 4-9% en los linfocitos, el 5-12% en los granulocitos y el 41-58% en los eritrocitos. En plasma, el 90% aprox. está fijado a las proteínas, principalmente a las lipoproteínas.
La biotransformación de la ciclosporina es amplia y da lugar a la formación de unos 15 metabolitos. No existe una vía metabólica única principal.
La eliminación se realiza principalmente por vía biliar. Solo un 6% de la dosis oral se elimina por la orina (0,1% en forma de fármaco inalterado).
Existe una elevada variabilidad en los datos descritos sobre la vida media terminal de la ciclosporina, que depende del método aplicado para la determinación de los niveles en sangre de ciclosporina y de la población estudiada. La vida media terminal oscila de 6,3 horas en voluntarios sanos a 20,4 horas en pacientes con enfermedad hepática grave.
MINISTERIO 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad
No se han observado pruebas de que la ciclosporina administrada por vía oral, produzca efectos mutagénicos o teratogénicos (ratas hasta 17 mg/kg y conejos hasta 30 mg/kg por día, vía oral). A dosis tóxicas (ratas a 30 mg/kg y conejos a 100 mg/kg por día, vía oral), la ciclosporina fue embrio- y fetotóxica como indicaba el aumento en la mortalidad prenatal y postnatal, así como un peso fetal reducido junto con un retraso en la formación del esqueleto.
En dos estudios de investigación publicados, los conejos expuestos a ciclosporina en el útero (10 mg/kg/día vía subcutánea) presentaron un número reducido de nefronas, hipertrofia renal, hipertensión sistémica e insuficiencia renal progresiva hasta la semana 35 de edad.
Ratas preñadas que recibieron 12 mg/kg/día de ciclosporina vía intravenosa (dos veces la dosis intravenosa humana recomendada) tuvieron fetos con una mayor incidencia de malformación septal ventricular.
Estos hallazgos no se han observado en otras especies y se desconoce su relevancia para los humanos.
Se realizaron estudios de carcinogenicidad en ratas y ratones machos y hembras. En el estudio en ratón de 78 semanas, a dosis de 1, 4 y 16 mg/kg por día, se observó una tendencia estadísticamente significativa de linfomas linfocíticos en hembras, y de la incidencia de carcinoma hepatocelular en machos en los niveles de dosis media, que excedía significativamente el valor control. En el estudio en ratas de 24 meses realizado a las dosis de 0,5, 2 y 8 mg/kg/día, los adenomas de las células del islote pancreático excedieron significativamente el valor control en los animales que recibieron la dosis inferior. Los carcinomas hepatocelulares y los adenomas de las células del islote pancreático no estuvieron relacionados con la dosis.
No se demostró un deterioro en la fertilidad en estudios realizados en ratas macho y hembra.
No se ha observado que la ciclosporina sea mutagénica/genotóxica en la prueba de Ames, prueba del v79-hgprt, prueba del micronúcleo en ratones y hámsters chinos, ensayos de aberración cromosómica en la médula ósea de hámster chino, valoración letal dominante del ratón y ensayo de reparación del ADN en el esperma de ratones tratados. Un estudio en el que se analiza la inducción del intercambio cromatidio hermano (ICH) por ciclosporina, utilizando linfocitos humanos in vitro dió un efecto positivo (es decir, inducción de ICH) a concentraciones elevadas en este sistema.
Una complicación reconocida de la inmunosupresión en receptores de trasplantes de órganos es una mayor incidencia de procesos malignos. Las formas más comunes de neoplasias son linfoma de Hodgkin y carcinomas de piel. El riesgo de procesos malignos durante el tratamiento con ciclosporina es más elevado que en la población sana normal, pero similar al de pacientes que reciben otros tratamientos inmunosupresores. Se ha informado que la reducción o interrupción de la inmunosupresión puede causar un retroceso de las lesiones.
Cápsulas blandas
Contenido de la cápsula: Dl--tocoferol Etanol absoluto Propilenglicol Mono-di-triglicéridos de aceite de maíz Aceite de ricino polioxilo-40-hidrogenado
Cubierta de la cápsula: Negro óxido de hierro (E 172) (cápsulas de 25 y 100 mg) Dióxido de titanio (E 171) Glicerol 85% (E 422) Propilenglicol Gelatina
Solución oral
Dl--tocoferol Etanol absoluto Propilenglicol Mono-di-triglicéridos de aceite de maíz Aceite de ricino polioxilo-40-hidrogenado
6.2. Incompatibilidades
Ninguna.
6.3. Período de validez
3 años.
6.4. Precauciones especiales de conservación
Sandimmun Neoral cápsulas blandas Debe almacenarse a temperatura ambiente sin exceder los 25ºC. Incrementos ocasionales en la temperatura de hasta 30ºC no afectan a la calidad del producto. Las cápsulas deben mantenerse en su envase blister hasta que se vayan a tomar. Cuando se abre el blister, se percibe un olor característico, que es totalmente normal y no quiere decir que la cápsula esté en mal estado. Sandimmun Neoral solución oral Debe utilizarse durante los dos meses después de abierto el envase. Debe conservarse entre 15 y 30ºC, preferiblemente no por debajo de 20ºC durante periodos prolongados, puesto que contiene componentes oleosos de origen natural que tienden a solidificar a bajas temperaturas. Por debajo de 20ºC puede aparecer una formación de tipo gelatinoso, que no obstante es reversible a temperaturas superiores hasta 30ºC. Aún después podría observarse un pequeño sedimento o alguna partícula. Estos fenómenos no afectan a la eficacia ni a la seguridad del producto, y la dosificación mediante la pipeta sigue siendo adecuada.
MINISTERIO 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente
Sandimmun Neoral cápsulas blandas Envase con 30 cápsulas de gelatina blanda, 6 blisters de 5 cápsulas cada uno. El blister está formado por una lámina doble de aluminio, una inferior y otra cobertora. Sandimmun Neoral solución oral La solución se presenta en frascos de cristal ámbar de 50 mL, con un capuchón de sellado de plástico y tapón de goma. También incorpora un cierre de tapón de rosca para el período de uso. Además está provisto de un equipo dosificador.
6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
Sandimmun Neoral solución oral
USO INICIAL
Levantar la tapa de plástico. 1.
Arrancar por completo el anillo de cierre. 2.
Retirar el tapón negro y desechar. 3.
Tomar el tubo con tapón blanco del estuche e introducirlo en 4. el frasco apretando el tapón con fuerza.
Introducir la jeringa en el tapón blanco. 5.
Extraer el volúmen prescrito de solución. 6.
Eliminar las burbujas de gran tamaño, mediante unos cuantos 7. movimientos alternativos del émbolo antes de retirar la jeringa del frasco. Asegurarse de que la dosis prescrita esta contenida en la jeringa antes de proceder a su retirada del frasco. La presencia de algunas pequeñas burbujas carece de importancia y no afecta en modo alguno a la dosis.
Expulsar el medicamento de la jeringa a un vaso de vidrio con 8. algo de líquido, que no sea zumo de pomelo. El medicamento puede mezclarse justo antes de tomarlo. Agitar y beber la mezcla en el mismo momento. Tomar el medicamento inmediatamente después de su preparación.
Después de su uso, limpiar sólo el exterior de la jeringa con un 9. paño seco y volver a colocarla en el estuche cerrando luego el frasco con el capuchón. (El tapón y el tubo deben permanecer en el frasco).
USO POSTERIOR : A partir del punto 5.
Novartis Farmacéutica, S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 BARCELONA
SANDIMMUN NEORAL 25 mg cápsulas blandas: 60.319 SANDIMMUN NEORAL 50 mg cápsulas blandas: 60.318 SANDIMMUN NEORAL 100 mg cápsulas blandas: 60.320 SANDIMMUN NEORAL 100 mg/ml solución oral: 56.799
Julio 2003
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
OCTUBRE 2007
SANDIMMUN NEORAL Capsulas 100MG, 30 CAPSULAS